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高老龄食管癌贲门癌的治疗策略
发布日期:2019-09-04 21:34   来源:未知   阅读:

  高老龄食管癌、贲门癌的发病率近年来相对增加,这是随着社会的发展和人们生活水平的提高,人口预期寿命延长,老龄社会悄然而至的结果。 一般将60―70岁称老龄,70到80岁称高龄,80岁以上称超高龄。高老龄患者群在生理、心理及社会生活方面有其特殊性,有关的治疗问题也需要予以特殊讨论。

  众所周知,外科手术具有根治性及无生物抵抗性的突出优点,时至今日仍是治疗绝大多数实体肿瘤的首选方法。近年来麻醉技术、手术器械设备、材料药品以及围手术期监护手段的进步,高老龄食管癌、贲门癌的手术指征较以往扩大了许多。

  手术的成功和术后良好的效果,带来了振奋和鼓舞。但手术适应症的扩大,使术后并发症也相应增多。术后30天内的手术死亡,多在这一年龄组中。手术并发症与手术死亡的增加一方面与开胸大手术的高打击及重创有关,另一方面也与高老龄食管、贲门癌患者身体状况较差,既往病史多较复杂,常同时合并有多种脏器疾病等有关。

  较常见的合并症有营养不良、贫血及糖尿病;心脑血管和呼吸系统系统疾病;陈旧的胸腹腔疾病及外科手术经历、多脏器潜在的亚临床低功能状态、长期吸烟饮酒、心理及社会家庭方面的某些不确定因素也都会对术后带严重的影响。甚至一些看似普通的并发症也会成为高老龄患者生命不可逾越的障碍。

  常见的术后并发症,在肺部方面有肺炎包括感染性及吸入性肺炎、肺不张、肺水肿、呼吸衰竭等;心脏血管方面有各种房性或室性心律失常、高血压、心力衰竭、心肌梗塞、深静脉栓子脱落致肺栓塞等;其它包括低蛋白血症、糖尿病相关并发症等致吻合口、伤口水肿愈合不良、重症感染包括霉菌感染以及多脏器衰竭等。

  因此,对于高老龄患者在治疗上应严格区分、认真对待。在经过详尽的术前检查,充分了解患者心肺及其它脏器功能的基础上,术前认真查房讨论,综合评价患者的病情及身体状况,特别是抗手术打击能力。同时要了解患者及家属对治疗费用的经济承受能力。制定适宜的不同个体化治疗方案。

  对于一般身体情况较好,手术切除的可能性及把握性较大,特别是能够根治性切除的患者,应积极交代及解释病情,充分做好手术前准备;包括治疗及缓解心肺等脏器疾病,改善营养状况,纠正贫血及低蛋白血症,呼吸功能训练等以争取手术治疗。术中尽量减少手术打击,最少出血,轻柔操作,缩短手术时间。要与麻醉师良好配合,加强呼吸道管理,尤其是拔管前彻底吸痰。

  手术后严密监护,充分雾化有效排痰,经常拍背揉腿,鼓励床旁活动。对于具有血液高凝倾向的患者,可在术后给予丹参等预防深静脉血栓形成。由于高老龄患者心肺储备功能不足,手术后容易出现心肺并发症,一定要及时处理,包括必要时的气管镜吸痰、气管切开以及机械通气辅助呼吸等。

  有些患者,入院前由于较长时间食道梗阻进食困难,营养状况很差。入院后即给予鼻饲高热量营养如豆奶、肉汤等,以迅速提升身体状况,增强对手术打击的耐受能力。手术后翌日,即经鼻饲营养启动肠道功能,质与量逐步增加。一般术后5天开始进食,9天开始细烂面条。

  这可避免手术后输注血、血浆及蛋白等,减少术后长时间大量肠道外营养带来的并发症,也降低了治疗费用。针对高老龄食管胸中下段癌手术,我们采取经食管床上提胃,从主动脉弓后、弓上与食管机械吻合,手术后胃居于纵隔食管床内,避免了术后常见的“胸胃综合症”,减少了肺功能的损失。这种术式尤其适合低心肺功能及超高龄患者。

  部分高位病变,包括颈段及高位胸上段食管癌,在保证肿瘤外科治疗根治性原则的基础上,采用左颈上腹正中二切口食管拔脱术,避免了开胸操作,提高了安全性;或采用经右胸后外侧一切口,经食管裂孔游离胃,右胸超胸顶食管胃吻合,避免了创伤较大的常规左颈、右胸后外侧及上腹正中三切口手术。将胃经胸骨后比经食管床上提颈部吻合,对心肺功能的影响要小得多。对于既往曾行胃大部切除的残胃食管癌,可采取将残胃、脾、胰尾拉入胸腔食管胃弓下吻合的方式,必要时可用结肠代食管。部分病变位置较高较长,可能外侵气管膜部或大血管,龛影较大将穿孔的髓质型或溃疡型食管癌,术前可给予半量放疗(4000rad),会提高手术切除率,增加手术的安全性。

  在贲门癌手术方面,作者采用经胸腹联合小切口(长10―12cm)轻创手术入路,保留食管裂孔及膈肌,使手术操作更为简便容易,对腹腔胃左血管旁的淋巴结清扫也更为彻底,百万富翁六码中特报码。提高了手术的根治性。比起常规单纯开胸方式明显缩短了手术时间,术后伤口疼痛较轻,易于咳嗽排痰,减少了肺部并发症。一旦术中发现需要全胃切除,稍微扩大切口,即可方便地完成操作。

  对于贲门癌全胃手术,我们采用R-Y全机械吻合闭合方式,减少了手术时间和术后并发症,效果很好。一些肺功能很差不能耐受开胸打击,以及左胸腔粘连闭锁经胸入路将会极为困难或造成严重创伤的患者,可以采用经上腹路径手术,但要注意上切缘应足够大,即对于食管胸下段的切除应足够长,以保证上切缘的干净。

  高老龄食管癌及贲门癌术后放、化疗,应持审慎态度,不要过于夸大术后化疗的必要性及效果。应根据患者的身体及免疫力恢复情况,适当灵活采用短疗程化疗,同时应给予足够的止吐、升白、营养等保驾护航的药物和支持疗法。根据2002年ASCO会议的最新文献,建议采用泰索帝(或紫杉醇)+5-FU+四氢叶酸方案。对于手术后病理发现有淋巴结转移或姑息手术的患者,可以采取适当的放疗。

  根据“生物―心理―社会”医学模式,患者在完成医院治疗后,要在医护人员和家人的帮助下,进行必要的心理调整,要鼓励患者回到正常人群生活中来,开始新生活,树立战胜疾病的信心和勇气。要注意术后生活质量,应少量多餐。患者出院一段时间后,面色红润,体重增加,则表示营养状况较佳,身体恢复良好。术后定期复查,也不可忽视。

  对于病期较晚,具有手术的绝对或某些相对禁忌症,或由于心理情绪、经济等各种原因不能手术的患者,也应积极的想方设法给予治疗。WHO曾提出对于晚期肿瘤治疗的三个目标“减少痛苦、改善生活质量、尽最大可能延长生命”。在对症治疗的基础上,我们采用先安放食管或贲门记忆金属支架,解决进食问题后,再给予放疗或进行其它综合治疗,达到了上述三个目标,又节省了治疗费用,减少了不必要的痛苦,受到了患者和家属的欢迎。

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